中国糖尿病足防治指南(2019版)(V)

　　关键词:糖尿病足 糖尿病足溃烂 中成药愈合 复方黄柏液涂剂

　　中华医学会糖尿病学分会中华医学会感染病学分会中华医学会组织修复与再生分会

　　一、糖尿病足

　　(一)中医定义

　　糖尿病足的临床特点为早期肢端麻木、疼痛或无感觉,发凉和/或有间歇性跛行、静息痛,继续发展则出现下肢远端皮肤变黑或组织溃烂、感染、坏疽。由于此病变多发于四肢末端,因此又称为“肢端坏疽”,属中医“筋疽”、“脱疽”范畴。

　　(二)中医辨证

　　1.湿热毒蕴,筋腐肉烂证:足局部漫肿、灼热、流脓,舌红绛、苔黄腻、脉滑数。

　　2.热毒伤阴,瘀阻脉络证:足红肿胀痛或溃烂,伴神疲、口渴喜冷饮,舌质暗红、脉弦数。

　　3.气血两虚,络脉瘀阻证:创面肉芽生长缓慢、久不收口,下肢麻木刺痛,舌质淡红或紫暗、脉细涩。

　　4.肝肾阴虚,瘀阻脉络证:溃口色暗、久不收口,伴腰膝酸软、手足心热,舌瘦苔腻、脉沉弦。

　　5.脾肾阳虚,痰瘀阻络证:足发凉、皮温低、冷痛,间歇性跛行,舌淡、苔白腻、脉沉迟无力。

　　(三)推荐治疗方案

　　1.中药足浴熏洗:血糖控制理想后进行,温度38～40℃,浸泡30分钟左右,足浴后擦净并盖无菌纱布、饮温开水。醉酒、过饥等状态不宜进行,出现不适立即停止。

　　(1)清化湿毒法:适用于脓液多而臭秽重、引流通畅者。推荐方药:土茯苓、马齿苋等。

　　(2)温通经脉法:适用于肾阳亏虚、寒邪阻络者。推荐方药:桂枝、细辛等。

　　(3)清热解毒、活血化瘀法:适用于局部红、肿、热、痛明显,热毒较甚者。推荐方药:大黄、毛冬青等。

　　2.穴位按摩:需专业人员操作,可改善肢端感觉异常和神经传导速度。

　　3.中药熏蒸:专业人员操作,避免烫伤溃破。

　　4.口服中成药:选用无糖剂型,孕妇慎用。

　　(1)脉络宁口服液:清热养阴、活血祛瘀,体质虚寒者慎用。

　　(2)龙血竭胶囊:活血散瘀、敛疮生肌。

　　(3)通心络胶囊:益气活血、通络止痛。

　　5.口服汤剂:按证型用药,出现过敏或不适立即停服。

　　(1)湿热毒蕴,筋腐肉烂证:四妙勇安汤合茵栀莲汤加减。

　　(2)热毒伤阴、瘀阻脉络证:顾步汤加减。

　　(3)气血亏虚、络脉瘀阻证:生脉饮合血府逐瘀汤加减。

　　(4)肝肾阴虚、瘀阻脉络证:六味地黄丸加减。

　　(5)脾肾阳虚、痰瘀阻络证:金匮肾气丸加减。

　　6.手术疗法:根据坏疽类型选择清创方法和时机。

　　(1)湿性坏疽:宜早清创,可行切开引流术等。

　　(2)干性坏疽:宜迟清创,待分界清楚后清除坏死组织。

　　(3)缺血性坏疽:“蚕食”式逐步清除坏死组织。

　　7.中药外敷:清创后使用,出现过敏立即停止,需专业人员操作。

　　(1)发病早期(炎症坏死期):选如意金黄散、复方黄柏液、九一丹、或复方黄柏液浸湿的纱条放入窦道引流及外敷于创面清热解毒祛腐生肌。

　　(2)中期(肉芽增生期):选红油膏、京万红软膏等祛腐生肌。

　　(3)后期(疤痕长皮期):外用生肌玉红膏等生肌长皮。

　　8.针灸治疗:专业人员操作,可改善溃疡相关症状。

　　二、糖尿病合并Charcot神经骨关节病

　　(一)Charcot神经骨关节病的临床表现和影像学表现

　　该病是糖尿病严重并发症,可导致足踝畸形、溃疡等,糖尿病患者患病率0.08%～7.50%。

　　临床表现:急性起病者足踝肿胀、红热,皮肤温度差≥2℃;慢性期表现为足畸形、足弓塌陷,可能伴溃疡。

　　影像学表现:X 线可见骨量减少、骨折、脱位等,早期可能阴性;CT显示骨及关节破坏,MRI可早期发现炎症、水肿及韧带损伤。

　　(二)诊断与鉴别诊断

　　1.诊断:40岁以上糖尿病周围神经病变患者,出现单侧肢体肿胀、皮温升高,结合创伤史、糖尿病病程、影像学结果可确诊。按改良Eichenholz 分为0期(炎症期)、Ⅰ期(发展期)、Ⅱ期(融合期)、Ⅲ期(重塑期)。

　　2.鉴别诊断:通过抬高试验、炎性标志物检测、骨组织学检查,与蜂窝织炎、痛风、深静脉血栓等鉴别。

　　(三)治疗

　　1.保守治疗:制动和免负重是核心,急性起病者用全接触性石膏固定,逐步过渡到部分负重;可选用双膦酸盐(避免唑来膦酸)、鼻吸入鲑鱼降钙素;慢性期需减重、使用矫形器,定期随访。

　　2.手术治疗:急性期一般不手术,渡过急性期后,若畸形、不稳定或溃疡难治,可行关节融合术、清创术等,手术需个体化。

　　三、糖尿病足相关情绪问题

　　(一)临床表现与评估

　　糖尿病足患者焦虑、抑郁患病率超30%,女性更易患病且病情重,会影响治疗效果和生活质量。

　　抑郁障碍:核心症状为持久情绪低落、兴趣下降,伴注意力降低、睡眠障碍等,用 PHQ-9筛查,0～4分正常,5～9分轻度抑郁,10～14分中度抑郁,15～21分中重度抑郁,20～27分重度抑郁。

　　焦虑障碍:以持久过度不安、担忧为特征,伴恐慌、运动性紧张等,用GAD-7筛查,0～4分无广泛性焦虑,5～9分轻度焦虑,10～14分中度焦虑,15～21分重度焦虑。

　　(二)临床干预

　　干预原则:常规筛查焦虑抑郁,全面评估后个体化治疗,必要时转介精神科。

　　药物治疗:抗抑郁药首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等,抗焦虑药可用5-羟色胺 1A受体激动剂等,小剂量起始,逐步调整。

　　心理治疗:心理健康教育、支持性心理治疗适用于所有患者,认知行为治疗可单用或与药物合用,住院干预、网络自助干预也有一定效果。

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